SCHEDA DI ISCRIZIONE

* Nome:
* Cognome:
*Professione:	Medico chirurgo Odontoiatra Farmacista Veterinario Psicologo Biologo Chimico Fisico Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Fisioterapista Igienista dentale Infermiere/Infermiera Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale
*Disciplina:	Pediatria Pediatria (pediatri di libera scelta) Infermiere Infermiere pediatrico Ginecologia e ostetricia Ostetrica/o Allergologia ed immunologia clinica Angiologia Cardiologia Dermatologia e venereologia Ematologia Endocrinologia Gastroenterologia Genetica medica Geriatria Malattie metaboliche e diabetologia Malattie dell'apparato respiratorio Malattie infettive Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza Medicina fisica e riabilitazione Medicina interna Medicina termale Medicina aeronautica e spaziale Medicina dello sport Nefrologia Neonatologia Neurologia Neuropsichiatria infantile Oncologia Psichiatria Radioterapia Reumatologia Cardiochirurgia Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia pediatrica Chirurgia plastica e ricostruttiva Chirurgia toracica Chirurgia vascolare Neurochirurgia Oftalmologia Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Urologia Anatomia patologica Anestesia e rianimazione Biochimica clinica Farmacologia e tossicologia clinica Laboratorio di genetica medica Medicina trasfusionale Medicina legale Medicina nucleare Microbiologia e virologia Neurofisiopatologia Neuroradiologia Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) Radiodiagnostica Igiene, epidemiologia e sanità pubblica Igiene degli alimenti e della nutrizione Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro Medicina generale (medici di famiglia) Continuità assistenziale Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche Igiene prod., trasf., commercial., conserv. E tras. Alimenti di origine animale e derivati Sanità animale Odontoiatria Farmacia ospedaliera Farmacia territoriale Biologo Chimica analitica Psicoterapia Psicologia Fisica sanitaria Assistente sanitario Dietista Fisioterapista Educatore professionale Igienista dentale Logopedista Ortottista/assistente di oftalmologia Podologo Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico sanitario laboratorio biomedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Scienza dell'alimentazione e dietetica Direzione medica di presidio ospedaliero Organizzazione dei servizi sanitari di base Medicine alternative Audiologia e foniatria Psicoterapia Cure Palliative Epidemiologia Medicina di comunità Privo di specializzazione
Ruolo:	lavoratore convenzionato     lavoratore dipendente     lavoratore autonomo     privo di occupazione
Iscritto all’Ordine / Collegio / Ass.Prof.li n°:
* Indirizzo:
* CAP:
* Città :
* Provincia:
Telefono:
Fax:
Cellulare:
* E-mail:
* Codice Fiscale:
P. Iva:
Codice SDI:
Pec:
Sponsor:
Email sponsor:
Note:
QUOTA DI ISCRIZIONE
Partecipanti	€ 350,00+ 22% IVA (Tot. € 427,00)
Specializzandi     (Solo prima specializzazione, senza crediti ECM)	€ 120,00+ 22% IVA (Tot. € 146,40)
Presentatori caso	€ 60,00+ 22% IVA (Tot. € 73,20)
- Si richiede di inserire nell'apposito spazio il nome dello sponsor, se presente, e la relativa e-mail - Pagamento con bonifico bancario sul c/c intestato a Quickline sas presso: UniCredit Banca - IBAN IT 76 J 02008 02204 000100230804
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