SCHEDA DI ISCRIZIONE





* Nome:
* Cognome:
*Professione:  Medico chirurgo    
*Disciplina:  Pediatra     Pediatria (pediatri di libera scelta)    
Ruolo:  lavoratore convenzionato     lavoratore dipendente     lavoratore autonomo     privo di occupazione
Iscritto all’Ordine / Collegio / Ass.Prof.li n°:
* Indirizzo:
* CAP:
* Città :
* Provincia:
Telefono:
Fax:
Cellulare:
* E-mail:
* Codice Fiscale:
P. Iva:
Codice SDI:
Pec:
Sponsor:
Email sponsor:
Note:
QUOTA DI ISCRIZIONE
- Si richiede di inserire nell'apposito spazio il nome dello sponsor, se presente, e la relativa e-mail
- Pagamento con bonifico bancario sul c/c intestato a Quickline sas presso: UniCredit Banca - IBAN IT 76 J 02008 02204 000100230804

 
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.LGS 196/2003.

Se il consenso viene negato non si potrà dar seguito alla registrazione

no si


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